Demo — bitte nur ausgedachte Daten eingeben, keine echten Patientendaten.
CCB-AnmeldungMVZ CCB · CT/MRT

CT/MRT anmelden

Notfälle zusätzlich telefonisch melden. Dieses Formular ersetzt bei Notfällen nicht den Anruf beim CT/MRT-Empfang.

Mit * markierte Felder sind Pflicht.

1 Wer meldet an

Nur ausfüllen, wenn die Stelle oben nicht in der Liste steht.
Die rechtfertigende Indikation braucht einen Arzt oder eine Ärztin.
Aufnahmeart
Transport (optional)

2 Patient

Geschlecht
Für die Erinnerungs-SMS aus Doctolib. Pflicht bei ambulanten Patient:innen.
Versicherung
Interne Nummer, falls bekannt.

3 Untersuchung

Modalität
Weitere Wünsche bitte im Kommentar unter 4 angeben.
Nur die GFR, kein Kreatinin.

Sicherheits-Screening

Alle Fragen beantworten. Bei einem Stopp lässt sich die Anmeldung trotzdem absenden.

CT: KM-Allergie bekannt?
CT: Schilddrüsen-Überfunktion bekannt?
CT: Einnahme von Potenzmitteln (Viagra, Tadalafil)?
MRT: Besteht ein schweres Asthma?
MRT: Besteht Platzangst?
MRT: Herzschrittmacher oder Herz-/Cochlea-Implantate?
Nur bei MRT-Perfusion: 24 Std. vor der Untersuchung kein Kaffee, Tee, Cola, Kakao, Energy-Drinks oder Schokolade. Keine Medikamente mit Theophyllin oder Dipyridamol. Keine Nitrate.
Dringlichkeit

4 Unterlagen

Weitere Wünsche, Besonderheiten.
Bis zu 5 Dateien, je höchstens 10 MB, nur PDF, JPG oder PNG.